请临床相关科室执行最新《江西省参保人员意外伤害医保待遇备案表》，原《意外伤害调查表》作废。

江西省参保人员意外伤害医保待遇备案表

 

姓名		身份证号
参保类型	□职工医保      □居民医保      □离休人员
参保单位		联系电话
就诊定点医疗机构
现居住详细地址
意外伤害情况（由参保人或家属如实详细填写意外伤害发生时间、地点及原因，可另附页）
说明人：		（与参保人关系为：年    月		） 日
承   诺 一、□1、本次意外伤害本人承担全部责任，无第三方责任。□2、本次意外伤害存在第三方责任。 二、本人承诺本次意外伤害所填备案表及提供的资料均真实合法有效，无虚假、伪造等行为，且 愿意承担由此引发的一切法律责任。 三、本次意外伤害非工伤事故。   承诺人：      （与参保人关系：  ） 年   月   日
医保经办机构(第三方机构)核实意见：□经核实，不存在第三方责任，可直接结算 □经核实，存在第三方责任，不予直接结算 □暂时无法完成核实，不予直接结算   经办人： （经办机构业务章） 年   月   日

注： 1、本备案表一式三份，由参保人员、定点医疗机构和医保经办机构各执一份。

2、为保障参保人员医疗权益和维护医保基金安全，请如实填写。

3、不予直接结算的意外伤害医疗费用，如符合医保支付政策，按参保地零星报销相关规 定办理。

外伤调查表.docx